VDS0 – Patientenfragebogen: Wichtige Informationen vor dem Erstgespräch 1Kontakt Informationen2Fragebogen Patient*inDamit Ihr*e Therapeut*in den Fragebogen zuordnen kann, ist Ihre ID wichtig anzugeben. Diese setzt sich aus dem Anfangsbuchstaben Ihres Nachnamens, dem Tag, Monat und den letzten zwei Ziffern Ihres Geburtsjahres zusammen. Beispiel: Frau Muster, geb. 01.02.1985 wäre M010285.Ihre ID* Therapeut*inBitte wählen Sie Ihre Therapeut*in ID aus dieser Liste aus. Der ausgefüllte Fragebogen wird dann an diese Therapeut*in geschickt.Therapeut*in:*Therapeut*in ID wählen4101415161821222324252627282930323334353738394041424344454648495051525354555657585960616364656667686970717273747576778081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128130131132133134135136137139140141142143145146147148149150151152153154155156157158159160161163164165166167168169170171172173174175176177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200201202203204205206207208209210211212213214215216217218219220221222223224225226227228229230231232233234235236237238239240241242243244245246247248249250251252253254256257258259260261262263264265266267268269270271272273274275276277278279280281HiddenTherapeut*in ID* HiddenTherapeut*in E-Mail Adresse* Name Vorname Nachname GeburtsdatumTag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Anzahl der KinderAnschrift Anschrift Anschrift Zusatz Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongoKongo, Demokratische Republik desKorea. Demokratische VolksrepublikKroatienKubaKuwaitLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonienNorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRussische FöderationRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSvalbard und Jan MayenSyrien, Arabische RepublikSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansania, Vereinte RepublikThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich Land Familienstand bzw. derzeitig bestehende Partnerschaft Ja Nein E-Mail Tel. Nr. privattagsüberSchulabschluss erlernter Beruf z. Zt. ausgeübter Beruf Arbeitgeber keine PflichtangabeKrankenkasseKrankenkasse Anschrift Anschrift Anschrift Zusatz Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongoKongo, Demokratische Republik desKorea. Demokratische VolksrepublikKroatienKubaKuwaitLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonienNorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRussische FöderationRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSvalbard und Jan MayenSyrien, Arabische RepublikSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansania, Vereinte RepublikThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich Land gegebenenfalls mitversichert bei:Name Vorname Nachname Geb. DatumMonat123456789101112Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Jahr20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Ihr Hausarzt Dr Vorname Nachname Anschrift Anschrift Anschrift Zusatz Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongoKongo, Demokratische Republik desKorea. Demokratische VolksrepublikKroatienKubaKuwaitLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonienNorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRussische FöderationRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSvalbard und Jan MayenSyrien, Arabische RepublikSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansania, Vereinte RepublikThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich Land TelefonSind Sie einverstanden, dass wir ihm Diagnose und Befund mitteilen? Ja Nein Wie bzw. durch wen wurden Sie auf uns aufmerksam? Überwiesen von (evtl. Name, Adresse, Fachrichtung): Ich war in den letzten 2 Jahren in ambulanter Psychotherapie / Verhaltenstherapie Nein Ja bei wem? bis wann? Liebe Patientin, lieber Patient, um im Erstgespräch möglichst viel Zeit für Ihr Problem zu haben, bitte ich Sie, nachfolgende Fragen, soweit Sie sich erinnern, zu beantworten. Alle von Ihnen gemachten Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. 1. Anlass meines Kommens sind folgende Beschwerden:2. Fragen zu bisherigen Erkrankungen: Erkrankungen und Krankenhausaufenthalte im Kindesalter (welche, wann, in welchem Alter):Hatten Sie Unfälle, Operationen (welche, wann)?Krankschreibungen in den letzten 2 Jahren wegen psychosomatischer oder psychischer Beschwerden:Von Bis Wegen Von Bis Wegen Krankschreibungen wegen körperlicher Beschwerden in den letzten 12 Monaten: ca. Tage oder MonateKrankenhausaufenthalte in den letzten 3 Jahren: 2017Wegen? Wo? Wie lange? 2018Wegen? Wo? Wie lange? 2019Wegen? Wo? Wie lange? 2020Wegen? Wo? Wie lange? Frühere psychiatrische/psychotherapeutische Behandlungen (ambulant bzw. stationär):Sonstige Erkrankungen ?z. B. Gelbsucht, Lungenentzündung, andere Infektionskrankheiten, Diabetes, Rheuma, Blasen-, Blut-, Darm-, Herz-, Knochen-, Kreislauf-, Magen-, Nerven-, Nierenerkrankungen3. Ihr jetziger Gesundheitszustand: Bitte Zutreffendes unterstreichen oder ausfüllen: Meine Blutdruckwerte sind meist zu Körpergröße cmKörpergewicht kgerfolgte Impfungen (wann) Appetit (normal, vermehrt, vermindert?) Atmung (gut, in Ruhe erschwert?) Stuhlgang (normal, verstopft, zu flüssig/zu oft?) Wasserlassen (normal, zu selten/zu wenig, zu oft/zu viel?) Schlaf (normal, Einschlafstörungen, nächtl. Aufwachen?) Kopfschmerzen:links-, rechts-, beidseitig, hinten, vorne, anfallsweise, Dauerschmerz? Schweißbildungnormal, vermehrt, vermindert? Hautausschlägewenn ja, welche? Häufige Erkältungenwie oft pro Jahr? Allergien? Ja Nein gegen? Sexualfunktionnormal, stark vermindert, schmerzhaft? Rauchen Sie? Ja Nein Wie viele Zigaretten pro Tag?Wie viel Alkohol trinken Sie pro Tag? BierWeinSpirituosenWie viele Tassen Kaffee?Schwarzer Tee?Nehmen Sie Abführmittel?welches, wie viel pro Tag Schmerzmittel?welches, wie viel pro Tag Schlafmittel?welches, wie viel pro Tag Psychopharmakawelches, wie viel pro Tag Welche weiteren Medikamente nehmen Sie ein, welche Menge, wie oft?Einnahme sonstiger Drogen, ggfs. wann/wie lange: Was? Begonnen wann? Genommen bis? Was? Begonnen wann? Genommen bis? Was? Begonnen wann? Genommen bis? Nur für DamenMonatsblutungenunregelmäßig, sehr schmerzhaft, bleiben aus? Erste Regelblutung im Alter vonJahren. Wie viele Schwangerschaften bestanden bisher? Mein Einverständnis zur Terminvereinbarung: Ich bin einverstanden, dass ein Ausfallhonorar in Höhe von 80 Euro anfällt, wenn ich meinen Termin später als 48 Stunden vor dem vereinbarten Termin absage. Unterschrift Bitte bringen Sie diesen Patientenbogen vollständig ausgefüllt zum Erstgespräch mit. Seien Sie bitte gut 10 Minuten vor dem vereinbarten Termin da. Denken Sie daran, dass es kaum Parkplätze am Rotkreuzplatz gibt.Bitte klicken Sie zum Schluss auf Abschicken, damit ich und Sie den Bogen als pdf-Anhang per e-mail erhalten. Wenn Sie ihn jetzt nicht abschicken, geht er verloren.