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VDS0 – Patientenfragebogen: Wichtige Informationen vor dem Erstgespräch

1Kontakt Informationen

2Fragebogen

Patient*in
Damit Ihr*e Therapeut*in den Fragebogen zuordnen kann, ist Ihr Name sowie eine aktive E-Mail Adresse wichtig anzugeben. Der ausgefüllte Fragebogen wird an diese E-Mail Adresse geschickt.
Ihre ID*
Therapeut*in
Bitte wählen Sie Ihre Therapeut*in ID aus dieser Liste aus. Der ausgefüllte Fragebogen wird dann an diese Therapeut*in geschickt.
Therapeut*in:*
Hidden
Therapeut*in ID*
Hidden
Therapeut*in E-Mail Adresse*

Name
Vorname Nachname
Geburtsdatum
Anzahl der Kinder
Anschrift
Anschrift Anschrift Zusatz Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land
Familienstand
bzw. derzeitig bestehende Partnerschaft
- Ja
- Nein
E-Mail
Tel. Nr. privat
tagsüber
Schulabschluss
erlernter Beruf
z. Zt. ausgeübter Beruf
Arbeitgeber

keine Pflichtangabe
Krankenkasse
Krankenkasse
Anschrift
Anschrift Anschrift Zusatz Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land
gegebenenfalls mitversichert bei:
Name
Vorname Nachname
Geb. Datum
Ihr Hausarzt
Dr
Vorname Nachname
Anschrift
Anschrift Anschrift Zusatz Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land
Telefon
Sind Sie einverstanden, dass wir ihm Diagnose und Befund mitteilen?
- Ja
- Nein
Wie bzw. durch wen wurden Sie auf uns aufmerksam?
Überwiesen von (evtl. Name, Adresse, Fachrichtung):
Ich war in den letzten 2 Jahren in ambulanter Psychotherapie / Verhaltenstherapie
- Nein
- Ja
bei wem?
bis wann?
Liebe Patientin, lieber Patient, um im Erstgespräch möglichst viel Zeit für Ihr Problem zu haben, bitte ich Sie, nachfolgende Fragen, soweit Sie sich erinnern, zu beantworten. Alle von Ihnen gemachten Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.
1. Anlass meines Kommens sind folgende Beschwerden:
2. Fragen zu bisherigen Erkrankungen: Erkrankungen und Krankenhausaufenthalte im Kindesalter (welche, wann, in welchem Alter):
Hatten Sie Unfälle, Operationen (welche, wann)?
Krankschreibungen in den letzten 2 Jahren wegen psychosomatischer oder psychischer Beschwerden:
Von
Bis
Wegen
Von
Bis
Wegen
Krankschreibungen wegen körperlicher Beschwerden in den letzten 12 Monaten:

ca. Tage oder Monate
Krankenhausaufenthalte in den letzten 3 Jahren:
2017
Wegen?
Wo?
Wie lange?
2018
Wegen?
Wo?
Wie lange?
2019
Wegen?
Wo?
Wie lange?
2020
Wegen?
Wo?
Wie lange?
Frühere psychiatrische/psychotherapeutische Behandlungen (ambulant bzw. stationär):
Sonstige Erkrankungen ?
z. B. Gelbsucht, Lungenentzündung, andere Infektionskrankheiten, Diabetes, Rheuma, Blasen-, Blut-, Darm-, Herz-, Knochen-, Kreislauf-, Magen-, Nerven-, Nierenerkrankungen
3. Ihr jetziger Gesundheitszustand:
Bitte Zutreffendes unterstreichen oder ausfüllen:
Meine Blutdruckwerte sind meist
zu
Körpergröße

cm
Körpergewicht

kg
erfolgte Impfungen (wann)
Appetit (normal, vermehrt, vermindert?)
Atmung (gut, in Ruhe erschwert?)
Stuhlgang (normal, verstopft, zu flüssig/zu oft?)
Wasserlassen (normal, zu selten/zu wenig, zu oft/zu viel?)
Schlaf (normal, Einschlafstörungen, nächtl. Aufwachen?)
Kopfschmerzen:
links-, rechts-, beidseitig, hinten, vorne, anfallsweise, Dauerschmerz?
Schweißbildung
normal, vermehrt, vermindert?
Hautausschläge
wenn ja, welche?
Häufige Erkältungen
wie oft pro Jahr?
Allergien?
- Ja
- Nein
gegen?
Sexualfunktion
normal, stark vermindert, schmerzhaft?
Rauchen Sie?
- Ja
- Nein
Wie viele Zigaretten pro Tag?
Wie viel Alkohol trinken Sie pro Tag?
Bier
Wein
Spirituosen
Wie viele Tassen Kaffee?
Schwarzer Tee?
Nehmen Sie
Abführmittel?
welches, wie viel pro Tag
Schmerzmittel?
welches, wie viel pro Tag
Schlafmittel?
welches, wie viel pro Tag
Psychopharmaka
welches, wie viel pro Tag
Welche weiteren Medikamente nehmen Sie ein, welche Menge, wie oft?
Einnahme sonstiger Drogen, ggfs. wann/wie lange:
Was?
Begonnen wann?
Genommen bis?
Was?
Begonnen wann?
Genommen bis?
Was?
Begonnen wann?
Genommen bis?
Nur für Damen
Monatsblutungen
unregelmäßig, sehr schmerzhaft, bleiben aus?
Erste Regelblutung im Alter von
Jahren.
Wie viele Schwangerschaften bestanden bisher?
Mein Einverständnis zur Terminvereinbarung:
Ich bin einverstanden, dass ein Ausfallhonorar in Höhe von 80 Euro anfällt, wenn ich meinen Termin später als 48 Stunden vor dem vereinbarten Termin absage.
Unterschrift
Bitte bringen Sie diesen Patientenbogen vollständig ausgefüllt zum Erstgespräch mit. Seien Sie bitte gut 10 Minuten vor dem vereinbarten Termin da. Denken Sie daran, dass es kaum Parkplätze am Rotkreuzplatz gibt.
Bitte klicken Sie zum Schluss auf Abschicken, damit ich und Sie den Bogen als pdf-Anhang per e-mail erhalten. Wenn Sie ihn jetzt nicht abschicken, geht er verloren.

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